泉州醫保查詢

  　一、 參保範圍
    轄區內的機關、事業單位、城鎮各類企業，中央、省屬及外地、境外駐泉各類機構。

    二、 參保對象
    （一）基本醫療保險︰上述單位的在職職工、本地城鎮戶口的臨時工、國有、縣以上城鎮集體單位的退休（職）人員(含退休後到境外定居者)及解除勞動關系人員。
    （二）企事業單位職工住院醫療保險︰在職人員與退休人員之比低于2.5:1的非財政全額撥款單位的在職及退休人員.
    （三）外來工、農民工住院醫療保險︰上述單位的外來工、農民工。
    （四）上述參保對象不含外籍、離休、5.12退休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人。

    三、參保手續
    （一）提供下列證件和資料
    1、營業執照及批準成立證件或其他核準執業證件。
    2、有關部門頒發的組織機構統一代碼證書。
    3、在職職工及退休人員花名冊，身份證原件和復印件。
    4、在職職工工資清冊、退休職工退休金清冊。
    5、上年度勞動統計年報表、年度工資計劃使用手冊、財務報表和財務審計報告。
    6、個人參保︰解除勞動關系證明材料、養老基金手冊。
    （二）填寫《參保單位登記表》、《參保人員登記表》。
    （三）填報《繳費申報表》。

    四、繳費辦法
    （一）繳費基數、比例及繳費年限計算︰
    1、基本醫療保險
    ぇ用人單位按在職職工工資總額的7.5%繳交。在職職工按本人工資總額的2%繳交。
    え上述工資基數低于所在縣（區、市）上年度職工平均工資60%的，以60%為基數；高于 300%的，以300%為基數。
    ぉ個人參保，以所在縣（區、市）上年度職工平均工資為基數，按9.5%繳交。
    お原在國有及縣以上集體單位工作的連續工齡，視同繳費年限。
    2、企事業單位職工住院醫療保險︰在職人員不繳費，其余規定同第1條。
    3、外來工、農民工住院醫療保險
    外來工、農民工應參加住院醫療保險，保費按上年度社會平均工資的2.5%由單位繳交，個人不繳費；也可參加基本醫療保險，保費按基本醫療保險的規定繳交。
    （二）中斷（含未按時參保）繳費應補繳，否則退休後不能享受醫療保險待遇。中斷期間的醫療費自理。中斷超過1個月的，從補繳之日起6個月內不能報銷醫療費。
    （三）參加基本醫療保險及企事業單位職工住院醫療保險的上述退休（職）人員，及參保後退休且繳費滿25年（含視同繳費年限）的人員，個人不繳費，享受基本醫療保險待遇。 參加住院醫療保險的外來工、農民工到達退休年齡後，住院醫療保險關系自然終止。
    （四）退休補交︰解除勞動關系的職工達到法定退休年齡時，實際繳費年限和視同繳費年限合計滿25年，並且實際繳費年限滿10年才能享受，實際繳費不滿10年者應以上年度職工平均工資為基數，一次性補繳差額部分。

      
    五、醫療保險基金、醫療補助基金不予支付項目
    （一）打架、吸毒、違法犯罪及自殺、酗酒、工傷、生育、第三者責任發生的醫療費；
    （二）工傷、生育醫療費按原渠道開支，其中參加工傷、生育保險的職工，由該保險經辦機構按規定支付；
    （三）按規定不予支付的藥品、診療項目、服務項目的費用（因搶救必需的治療性藥品及診療項目報醫保中心審批）；
    （四）違反規定及在境外發生的醫療費。

    六、 基本醫療保險待遇
    （一）普通門診︰
    1、普通門診費用由個人帳戶資金支付，不足部分由個人現金支付。
    2、個人帳戶劃入比例︰
    40周歲（含40周歲）以下按本人繳費工資3%劃入；(含個人2%繳費，下同）
    41周歲至退休前按本人繳費工資3.5%劃入；
    退休人員以本人退休金為基數劃入；月退休金在500元以上（含500元）的按4%劃入（劃入金額不足30元的以30元劃入），500元以下的按6%劃入。（劃入金額不足18元的以18元劃入）
    上述比例不含公務員醫療補助或企業補充醫療保險劃入比例。
    3、參保人員調往外縣（市），應該辦理個人帳戶轉移手續。參保人員死亡後，個人帳戶可依法繼承。
    （二）特殊門診︰
    1、特殊病種和診療項目︰
    ぇ惡性腫瘤化學治療和放射治療；
    え重癥尿毒癥透析；
    ぉ結核病規範治療；
    お器官移植抗排異反應治療；
    か精神分裂癥治療；
    が危重病的搶救；
    き高血壓病Ⅱ期、Ⅲ 期；
    ぎ糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；
    く再生障礙性貧血； 
    ぐ慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ、Ⅳ級）；
    　系統性紅斑狼瘡。
    2、參保人員進行上述特殊病種及診療項目門診治療，憑二級以上（含二級）定點醫療機構填寫的《審批表》、疾病證明等材料，經醫保中心審批並確定有效期後，有效期內符合報銷範圍的醫療費，一年內累計超過起付標準以上部分，按住院醫療費報銷辦法報銷（其中高血壓、糖尿病每人每年每個病種實際報銷金額不超過3500元）。起付標準一年只設一次，與住院合並不超過兩次。實報金額也合並計算最高支付限額。
    (三)住院
    1、參保人員的住院醫療費，不符合報銷範圍的全部自費；符合報銷範圍的，起付標準以下部分由個人支付；起付標準以上至最高支付限額以下部分，大部分予以報銷，個人也要負擔一部分。
    2、一年內第一次住院起付標準三級醫院為700元，二級為500元，一級為350元；第二次分別為500元、350元、200元。但每次住院總費用達不到上述起付標準的，不計該次住院次數。從第三次起不再設置起付標準。如同時有特殊病種門診，起付標準合並計算不超過兩次。
    3、起付標準以上最高支付限額以下個人負擔比例︰

    4、繳費年限（含視同繳費年限）不滿1年的，最高支付限額為10000元（實支付，含特殊門診。下同）；不滿2年的，最高支付限額為20000元；滿2年及以上的，最高支付限額為44000元，每年設置一次。

    七、企事業單位職工住院醫療保險待遇
    不建立個人帳戶，普通門診由個人現金支付。特殊門診及住院待遇與基本醫療保險同。

    八、外來工、農民工住院醫療保險待遇
    參加住院醫療保險的外來工、農民工個人不繳費，不建立個人帳戶。門診的所有費用由個人現金支付。
    (一)繳費不滿一年的最高支付限額為5000元，滿1年不滿2年的為10000元，滿2年不滿5年的為15000元。連續繳費滿5年的為44000元。
    (二)起付標準及個人負擔比例按第四條第（三）款規定辦。

    九、商業補充醫療保險
    參加基本醫療保險或企事業單位職工住院醫療保險繳費滿2年（參加外來工、農民工住院醫療保險連續繳費滿5年）的參保人員，由醫保中心統一辦理投保手續，投保後其最高支付限額以上符合報銷範圍（含經醫保中心批準的，屬範圍外但治療必需的非滋補藥品及診療項目）的醫療費，由商業補充保險分兩段賠付。第一段賠付率90%，實際賠付限額8萬元；第二段賠付率95%，實際賠付限額7萬元。商業補充保險最高每年實支付15萬元，保費31.6元/人年。其中個人帳戶支付24元，沒有個人帳戶的，由統籌基金全額支付。

    十、醫療補助
    (一) 公務員醫療補助
    醫療補助基金由單位按工資總額的5%繳納（各縣比例自定）。
    補助對象是機關事業單位人員（不含停薪留職者）。補助辦法一是按40歲以下每人每年100元，40歲以上200元，退休人員300元的標準，一次性劃入個人帳戶。二是對符合支付範圍的個人分擔的超過1000元以上住院和特殊門診醫療費，在年度結束後，根據補助基金支付能力給予一定比例的補助。
    (二) 企業補充醫療保險
    企業及民辦非企業單位可按規定建立補充醫療保險。對上述個人負擔的醫療費，給予一定比例補助。補助辦法可參照公務員醫療補助規定執行。補充醫療保險經費，在工資總額4%以內的，可列入成本。

    十一、參保人員就醫管理
    （一）就醫︰參保人員憑醫保中心發給的IC卡及特殊病種診療證在定點醫療機構就醫。其中 ︰
    1、普通門診︰可在全市所有定點醫療機構就醫。
    2、特殊門診︰只能在指定的定點醫療機構就醫。
    3、住院︰可在本縣（市）定點醫療機構就醫。其中泉州市直及鯉城、豐澤、洛江三區的參保人員，可在市直及三區的定點醫療機構就醫。超出此範圍，由當地最高等級定點醫院辦理轉外就醫審批手續並報醫保中心備案。
    4、退休安置和因公派駐外縣（市）的參保人員，需在安置和外派後30天內向醫保中心申報。特殊門診或住院應在事先指定的醫院就醫，特殊情況應報批。外出因急病在外縣（市）住院，應在具有定點資格的醫療機構就醫。上述人員在泉州市行政區域外住院就醫，應在入院後3天內向所屬醫保中心報告。
    5、家庭病床︰因中風癱瘓、惡性腫瘤晚期、骨折牽引，及80歲以上老人患慢性病需連續治療，符合住院條件，住院確有不便的，可申請家庭病床。由定點醫院填寫《審批表》，報醫保中心審批。
    （二）結算︰
    在本市範圍內的定點醫療機構就醫的醫療費，及在定點藥店購藥的費用，憑IC卡直接與定點醫療機構及定點藥店結算。經批準在外地（市）住院就醫的，憑發票、費用清單、醫囑復印件、審批手續及IC卡到所屬醫保中心結算。
     (三) 查詢及服務
    參保人員可通過設在醫院及醫保中心觸摸查詢一體機了解全市二級以上定點醫院、定點藥店的藥品、治療項目、服務項目價格信息；也可通過我市醫療保險網站 （網址︰www.qzyb.com）查詢我市醫保政策、個人帳戶余額、個人繳費信息、個人醫療消費信息以及享受相關網站注冊服務；也可通過聲訊熱線電話（16822333）查詢個人帳戶余額。

    十二、 本《簡介》只起簡單提示作用，詳細規定請見正式文件。其中與正式文件有出入的，以正式文件為準。（泉州市醫保中心醫管科︰2116804，基金科︰2116805）
                        

泉州市醫療保險中心
二00三年一月二十八日